Série V.E.I.N.S.S., partie trois : éviter les infections par DAVP.

Imaginez le scénario ci-dessous.

Un patient arrive à votre établissement de soins de santé avec une ordonnance de 1 g de Ceftriaxone à prendre deux fois par jour pendant sept jours, pour traiter de la cellulite au bras gauche causée par une piqûre d’insecte. L’œdème sans godet s’étend de la main à l’aisselle. Le dispositif d’accès veineux périphérique (DAVP) a été installé aux urgences, où le patient a reçu une première dose d’antibiotiques.

Que peut nous dire cette étude de cas sur la prévention des infections par DAVP?

Lors de l’admission, la principale plainte du patient a été à propos du site de l’intraveineuse. Selon votre évaluation médicale, un cathéter de calibre 20 a été inséré dans la fosse cubitale avec un capuchon de protection sur l’embout du cathéter. Aucun tube de rallonge n’a été ajouté. Les bords du pansement sont lâches avec de la saleté visible, le cathéter se déplace facilement sous le pansement, et il y a un érythème de plus de 2 cm à proximité du site d’insertion.

Les dispositifs d’accès vasculaire (DAV) peuvent être dangereux, car ils fournissent une ligne directe dans la circulation sanguine et peuvent entraîner un risque accru de bactériémie. Tout DAV, quel que soit le type ou l’emplacement, peut présenter un risque de préjudice¹. Aux États-Unis, environ 175 millions de dispositifs d’accès vasculaire périphérique (à l’exception des mi-longs) sont installés chaque année². Environ 0,2 % de ces patients présenteront une infection associée au dispositif d’accès vasculaire périphérique (DAVP) : soit, un pourcentage qui équivaut à plus de 500 000 patients chaque année². L’Institute ECRI a désigné les infections causées par les « lignes IV insérées par voie périphérique » comme l’une des 10 principales préoccupations en matière de sécurité des patients pour 2019³.

Il est temps de changer notre façon de penser – il n’y a rien de « périphérique » dans la procédure invasive la plus courante dans les soins de santé^4.

Sources courantes d’infections liées au site de DAVP.

Les bactéries et les autres micro-organismes peuvent provoquer une infection de nombreuses façons. Nous pouvons prendre quelques mesures essentielles pour aider à prévenir les infections nosocomiales. Les voici : 

1. Hygiène des mains : l’hygiène des mains est la mesure la plus simple et la plus efficace pour aider à prévenir les infections nosocomiales et pourtant, le taux de conformité aux normes varie de 40 à 60 % chez les travailleurs de la santé^{5, 6}. La recherche montre des pourcentages encore plus faibles lorsque des gants sont portés⁵. Une hygiène des mains inadéquate est l’une des causes les plus courantes de contamination externe (extrinsèque)⁵.
2. Emplacement du DAV : le site compte. Une étude de Moureau et coll. (2018) a déterminé que la charge microbienne de la peau diffère en fonction de son niveau d’humidité et du site d’insertion du DAV sur le corps⁷. La fosse cubitale, un site commun pour l’insertion de DAVP, contient plus de Staphylococcus aureus que l’avant-bras^8,9. La zone où l’infection peut avoir commencé était la fosse cubitale. Les facteurs de risque liés à l’emplacement propres au patient comprennent un site qui peut provoquer une douleur excessive, de l’insomnie et des problèmes de mobilité et des problèmes avec d’autres activités de la vie quotidienne (p. ex., manger, faire sa toilette et se laver les mains).
3. Surface cutanée : la peau est composée de microflores transitoires et résidentes. La microflore transitoire provient de l’environnement. La microflore résidente se situe dans la couche cornée, dont environ 80 % dans les 3 à 5 premières couches⁶. L’espèce dominante est le staphylocoque négative à coagulase (SNC) avec la Staphylococcus epidermidis comme bactérie la plus courante, colonisant les follicules pileux et les glandes sébacées⁶. La préparation cutanée est donc l’une des interventions les plus importantes pour prévenir les infections. L’insertion inappropriée d’un DAV peut introduire des bactéries, des virus ou des champignons dans la circulation sanguine. Une pratique courante consistant à palper le site d’insertion potentiel avec des gants non stériles après une antisepsie cutanée peut contribuer à contaminer davantage la zone[1]. Le choix de l’antiseptique est également important. La méthode traditionnelle qui consiste à frotter le site avec un tampon d’alcool avant l’insertion se pratique toujours malgré les preuves d’autres méthodes efficaces et durables¹⁰.
4. Contamination du matériel : une antisepsie inadéquate ou l’absence d’antisepsie à tous les points de contact du DAV peut permettre à des micro-organismes d’entrer par les sites d’accès contaminés⁶. Les points de contact comprennent l’embout du cathéter, l’orifice d’injection, le dispositif d’administration et le site d’administration de médicaments et de perfusion. Le fait de frotter vigoureusement toutes les surfaces avant la procédure ou d’utiliser des capuchons désinfectants passifs peut aider à réduire les risques¹⁰. Un pansement compromis (lâche, mouillé ou sale) peut également mettre le patient en danger. Des études montrent la présence possible de bactéries sous les pansements de DAV, même les pansements antimicrobiens, avec de 10¹ à 10³ unités formatrices de colonies⁹. Une cause d’infection pourrait alors être un pansement mal ajusté ou une fixation inadéquate du cathéter. 
5. Cathéters inactifs¹¹ : les cathéters peuvent être un nid pour les infections en raison de l’accumulation continue de fibrine, une source riche en protéines sur grâce à laquelle les bactéries se développent. C’est pourquoi ils doivent être retirés lorsqu’ils ne sont plus nécessaires sur le plan médical (voir VEINSS, partie 2 pour plus de détails). Tant que le dispositif est en place, il peut y avoir un risque accru de contamination à chaque insertion. Le dispositif est-il toujours la meilleure option pour ce patient? Nous découvrirons plus d’indices à ce sujet dans les prochaines parties de cette série. 
6. Technique aseptique sans contact ANTT® : l’asepsie est un processus permettant d’éloigner les organismes producteurs de maladies en quantité suffisante pour provoquer une infection¹². Que l’intervention soit simple ou complexe, les professionnels de la santé visent à empêcher le transfert d’agents pathogènes. L’ANTT® est une technique procédurale utilisée pour maintenir l’asepsie dans les interventions non stériles. En raison des écarts importants dans la compréhension et l’application de la technique sans contact, la quatrième partie de la série VEINSS porte sur l’ANTT®.   

Mise en œuvre de stratégies de prévention fondées sur des preuves.

Les professionnels de la santé peuvent appliquer leurs connaissances quant aux directives et des stratégies de prévention fondées sur des preuves en suivant les lignes directrices et les normes reconnues, comme celles de l’ACAV et de l’INS, pour aborder les points suivants :

1. Utiliser des articles à usage unique et la technique aseptique sans contact (ANTT®) pour les changements de pansements de DAVP.
2. Choisir des veines appropriées dans l’avant-bras. Ne pas utiliser de zones de flexion (poignet, fosse cubitale) sauf en cas d’urgence. 
3. Utiliser un processus systématique et centré sur le patient pour l’insertion de DAV, y compris pour déterminer l’emplacement du site¹¹.
4. Envisager d’élaborer et de mettre en œuvre des ensembles de directives liées à l’insertion et à l’entretien des DAVP pour améliorer l’uniformité des pratiques et la normalisation des produits offerts.
5. Pratiquer l’hygiène des mains¹¹.
6. Utiliser la même préparation antiseptique pour la peau et les mêmes précautions requises en matière de stérilité pour les dispositifs d’accès veineux central.
7. Procéder à l’antisepsie cutanée¹¹.
8. Éviter la contamination tactile en utilisant des capuchons désinfectants pour l’ensemble des embouts et des orifices¹².
9. Vérifier quotidiennement les besoins cliniques liés à l’utilisation des DAVP.

Les DAVP sont omniprésents dans les soins de santé. Ces étapes de traitement peuvent aider les professionnels de la santé à prévenir les infections et à améliorer les résultats pour les patients.

La quatrième partie de notre série portera sur la technique d’asepsie sans contact et son rôle essentiel dans les stratégies de prévention des infections.

En savoir plus.

Pour en savoir plus sur la prévention des infections causées par les DAPV, communiquez avec un représentant en remplissant le formulaire ci-dessous.

Bibliographie

1. GABRIEL, J. « Infusion therapy part two: prevention and management of complications », Nursing Standard vol. 22, n^o 32 (2008), pp. 41 à 48.
2. HELM, R.E., J.D. KLAUSNER, J.D. KLEMPERER, L.M. FLINT et E. HUANG. « Accepted but not accepted peripheral IV catheter failure », J Infus Nurs., vol. 38, n^o 3 (2015), pp. 189 à 203.

3. ECRI Institute. 2019 Top 10 Patient Safety Concerns, 2019. Disponible sur : https://assets.ecri.org/PDF/White-Papers-and-Reports/2019-Top10-Patient-Safety-Concerns-Exec-Summary.pdf

4. SMITH, S. « Re-examining the risks for peripheral vascular access device infection », Prevention Strategist, vol. 12, n^o 3 (2019), pp. 38 à 39.
5. BALOH, J. et coll. « Hand hygiene before donning nonsterile gloves: healthcare workers’ beliefs and practices », Am J Infection Control, vol. 47, n^o 5 (2019), pp. 492 à 497.
6. RYDER, M. « Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition », J or Parenteral Enteral Nut., vol. 30, n^o 1 (2006), pp. S82 à 93.
7. MOUREAU, N. et coll. « Evaluation of skin colonisation and placement of vascular access device exit sites (ESCAPE Study) », J Inf Prev., vol. 20, n^o 1 (2018), pp. 51 à 59.
8. RYDER, M. « Peripheral Vascular Access Device Infection: An urgent patient safety issue », présentation, APIC Annual Conference (notes personnelles), 2019.
9. MOUREAU, N. « Does exit site matter in terms of bacterial load and risk? », Présentation, AVA, 2018.
10. Association Canadienne d’Accès Vasculaire, 2019. Lignes directrices canadiennes sur les accès vasculaires et la thérapie intraveineuse, Pembroke, Ontario, Pappin Communications, 2019.
11. BECERRA, M.B., D. SHIRLEY et N. SAFDAR. « Prevalence, risk factors, and outcomes of idle catheters: an integrative review », Am J Inf Control vol. 44 (2016), pp. e167 à e172.
12. IWAMOTO, P. et coll. « Aseptic technique » dans APIC Text of infection Control and Epidemiology (4^e éd). Code source ouvert : 4e éd. du manuel de l’APIC en ligne.

Exonération de responsabilité : Karen Laforet est une blogueuse commanditée par 3M. Les opinions exprimées dans le présent article sont celles de l’auteure.