Améliorer la documentation clinique : l'impact et l'importance pour votre hôpital.

February 28, 2020 Kim Myrick

Comment améliorer la documentation clinique

Il est important de comprendre comment les lacunes dans la documentation et les données codées correspondantes affectent la durée de séjour prévue du patient à l’hôpital, le taux de mortalité de l’hôpital et de nombreuses autres mesures des résultats, notamment celles que l’on trouve sur la liste nationale canadienne des indicateurs de préjudices aux patients.

Bon nombre de ces indicateurs sont communiqués publiquement ou comparés à ceux des entreprises homologues; il est donc essentiel que ces renseignements soient saisis de manière précise et reflètent exactement les soins prodigués par l’hôpital. 

Dans les dossiers médicaux, la documentation a toujours été essentielle au patient, au médecin et aux organismes de soins de santé. Toutefois, les hôpitaux portent une plus grande attention à la qualité de la documentation et des données qui en découlent, lesquelles sont codées, résumées et soumises à l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) et aux ministères provinciaux. Améliorer la qualité de la documentation clinique contribue à l’amélioration des résultats du patient et permet d’améliorer la planification, la prestation des services, les mesures de la qualité et le financement approprié.

La conversion de la documentation médicale et de la terminologie clinique en codes exacts, à partir d’une longue liste d’options, peut s’avérer difficile. Cela est d’autant plus difficile lorsque la documentation médicale manque de clarté ou de précision en raison du manque de renseignements.

L’insuffisance de la documentation découle souvent de l’absence de renseignements, ce qui entraîne des taux de réadmission plus élevés, des séjours plus longs et une augmentation des indicateurs de préjudice, des coûts et des erreurs de médicament. Une meilleure documentation aide à éviter toute ambiguïté avec les diagnostics ou le traitement et permet une meilleure communication entre les cliniciens.

Quel est le but de l’amélioration de la documentation clinique?

L’amélioration de la documentation clinique (ADC) est un processus visant à faciliter une représentation exacte des soins de santé dispensés grâce à la déclaration complète et précise des diagnostics, des comorbidités et des procédures afin d’assurer que l’acuité et la complexité de l’état du patient peuvent être codées. De nombreux hôpitaux canadiens mettent en œuvre des programmes d’ADC et l’un d’entre eux est le Système de santé de Niagara.

Le Système de santé de Niagara a mis en œuvre un programme d’amélioration de la documentation clinique (ADC) comprenant un processus amélioré d’interrogation des médecins afin de rehausser l’exactitude et l’exhaustivité de leurs dossiers médicaux. Il a constaté des avantages sur le plan des soins de santé et de l’organisation.

La compréhension des lacunes spécifiques dans la documentation et le codage au sein d’une organisation est la première étape pour déterminer le besoin et les exigences relatifs à une ADC de qualité. Les étapes suivantes peuvent ensuite être entreprises pour assurer une formation, un engagement et un processus adéquats. L’objectif final est d’améliorer les soins de santé.

Graphique de l'ADC

Les conséquences de l’amélioration de la documentation clinique sur le financement des hôpitaux.

Il est essentiel que les hôpitaux reflètent avec précision le niveau d’acuité du patient dans le dossier médical afin que l’établissement puisse recevoir un financement approprié selon le niveau de soins qui a été fourni. La documentation des médecins détermine l’attribution des groupes de maladies analogues (GMA) et des codes cliniques, qui définissent à leur tour l’affectation des fonds pour l’hôpital. L’ADC garantit que les données transmettent la véritable complexité des patients de l’hôpital. Il en résulte un financement approprié des hôpitaux selon le niveau de service fourni.

Qu’est-ce qui contribue à la réussite d’un programme d’ADC?

Les programmes d’ADC efficaces nomment un spécialiste de l’ADC qui s’assurera que la documentation tient entièrement compte de la période de traitement du patient. Ce processus améliore les résultats pour le patient et permet un codage complet et précis ainsi qu’une attribution appropriée à un GMA.

L’affectation de ressources à la formation et au perfectionnement pour l’ADC est un investissement qui générera un revenu futur pour les organismes de soins de santé, notamment :

  • Une documentation concise et complète qui reflète la prestation de services de soins de santé de grande qualité, y compris une représentation plus précise de l’acuité du patient et de la consommation des ressources.
  • Un soutien pour le codage des dossiers médicaux à leur niveau de spécificité le plus élevé et, par conséquent, la soumission de données et de renseignements de grande qualité à l’ICIS et aux ministères provinciaux. 
  • La facilitation d’un moyen plus efficace de recueillir les éléments de données importants pour assurer une plus grande précision dans la communication et l’analyse des données et des renseignements de l’hôpital.   
  • Une plus grande capacité à se concentrer sur la responsabilité et la qualité dans les résultats des patients ou les taux de mortalité et à satisfaire aux critères décrits dans les ententes de responsabilisation, les modèles de financement fondés sur l’activité et d’autres initiatives axées sur la qualité. 
  • L’optimisation du financement potentiel et la représentation appropriée des coûts par cas pondéré.

Apprenez-en plus sur l’amélioration de la documentation clinique.

Vous désirez obtenir plus de renseignements? Lisez ce document de présentation technique sur l’amélioration de la documentation clinique (en anglais seulement).

 

À propos de l’auteur

Kim Myrick

[enBio=Kim has a background in medicine, neurology ICU, community, and intensive care nursing from various hospitals in Canada. With a deep medical and community knowledge as well as project management experience, Kim joined 3M to integrate clinical nursing into the CDI platform. With over 20 years of medical experience, Kim is very passionate about improving clinical documentation to accurately reflect the quality of care that hospitals provide and to develop best standards for improving patient safety and outcomes. ],[enJob=Clinical Nursing Specialist, 3M Canada],[frBio=Mme Myrick a une formation en médecine, en soins intensifs en neurologie, en soins communautaires et en soins infirmiers intensifs provenant de divers hôpitaux au Canada. Possédant des connaissances approfondies en médecine et en soins communautaires, ainsi qu’une expérience en gestion de projet, Mme Myrick s’est jointe à 3M pour intégrer les soins infirmiers cliniques à la plateforme d’ADC. Comptant plus de 20 ans d’expérience dans le domaine médical, Mme Myrick est passionnée de l’amélioration de la documentation clinique afin de refléter plus précisément la qualité des soins prodigués par les hôpitaux et d’élaborer les meilleures normes qui soient pour améliorer la sécurité et les résultats des patients.],[frJob=Infirmière clinicienne spécialisée, 3M Canada ]

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